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導(dǎo)讀

      近日，“藥房托管”再次成為行業(yè)熱詞，與其相伴的是“法律和政策風(fēng)險(xiǎn)”。 

      5月15日，上海市衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》要求“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行藥房供應(yīng)鏈優(yōu)化過(guò)程中，須審慎設(shè)定與醫(yī)藥企業(yè)的合作模式，不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開(kāi)展藥房‘托管’或類(lèi)似業(yè)務(wù)合作，防范合作可能帶來(lái)的法律和政策風(fēng)險(xiǎn)。” 

      同日，北京市有關(guān)部門(mén)也出臺(tái)了類(lèi)似文件，把藥房托管和設(shè)備采購(gòu)、工程建設(shè)等列為職業(yè)道德和行風(fēng)建設(shè)的重點(diǎn)領(lǐng)域，并要對(duì)這些領(lǐng)域進(jìn)行認(rèn)真清理。 

      6月1日，有媒體報(bào)道稱(chēng)，國(guó)藥控股已經(jīng)放棄了藥房托管業(yè)務(wù)，理由是“不賺錢(qián)，而且還存在政策風(fēng)險(xiǎn)”。

      其實(shí)，藥房托管等做法的弊端和風(fēng)險(xiǎn)是顯而易見(jiàn)的，那么，為何全國(guó)有無(wú)數(shù)企業(yè)、醫(yī)院甚至地方政府鋌而走險(xiǎn)？

      
      根據(jù)百度的解釋?zhuān)幏客泄苁侵羔t(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約形式，在藥房的所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理。 

      公立醫(yī)院藥房為什么需要托管？一種通行的說(shuō)法是實(shí)施藥品零差率政策后，藥房成為醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院將其“外包”出去，不僅減少了自身的工作量，還能增加收入。而且，作為受托方的醫(yī)藥企業(yè)藥品管理專(zhuān)業(yè)能力更強(qiáng)、議價(jià)能力更強(qiáng)，能將上游供應(yīng)商的供貨價(jià)壓下來(lái)。

      企業(yè)并無(wú)點(diǎn)石成金的能力，是什么原因讓藥房托管有上述神奇的效果？簡(jiǎn)單分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)，藥房托管有三個(gè)必要條件，一是藥價(jià)虛高，有降價(jià)的空間，否則受托方?jīng)]有興趣參與，更不會(huì)無(wú)償貢獻(xiàn)托管費(fèi)用。二是醫(yī)院自己不能自主降低藥品采購(gòu)價(jià)格，三是即使藥品降價(jià)也不會(huì)增加醫(yī)院收益。       

      藥房托管的本質(zhì)是通過(guò)藥房經(jīng)營(yíng)主體的轉(zhuǎn)換，繞開(kāi)政府對(duì)公立醫(yī)院釆購(gòu)和價(jià)格的管制。企業(yè)管理藥房后自然可以不理會(huì)省市級(jí)藥品集中采購(gòu)政策而繼續(xù)議價(jià)，企業(yè)交納的托管費(fèi)與降價(jià)幅度正相關(guān)，醫(yī)院可以規(guī)避零加成政策限制，變相獲得降價(jià)收益。 

      歷史上出現(xiàn)過(guò)兩次“托管潮”，公立醫(yī)院藥房托管早在2001年就在廣西柳州出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)只有幾家醫(yī)院參與，沒(méi)有形成規(guī)模。第一次托管潮出現(xiàn)在2006年的南京，在前期棲霞區(qū)和雨花臺(tái)區(qū)幾家醫(yī)院試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2006年底全市13個(gè)區(qū)縣的138家二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加藥房托管。第二次托管潮開(kāi)始于2014年，康美藥業(yè)率先開(kāi)始托管公立醫(yī)院藥房，隨后其他公司陸續(xù)跟進(jìn)，據(jù)報(bào)道康美藥業(yè)已經(jīng)托管了100余家公立醫(yī)院的藥房。 

      兩次托管潮出現(xiàn)的時(shí)間絕非偶然。 

      在第一次托管潮出現(xiàn)的前一年，有關(guān)部門(mén)出臺(tái)了藥品“順加作價(jià)”政策，規(guī)定公立醫(yī)院只能在真實(shí)釆購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上最高加成15%，這一政策導(dǎo)致采購(gòu)價(jià)越低，加成金額越少，醫(yī)院降價(jià)吃虧。在第二次托管潮出現(xiàn)的前1-2年，有關(guān)部門(mén)正式公布了公立醫(yī)院改革方案，明確公立醫(yī)院將“取消藥品加成”，這一政策導(dǎo)致醫(yī)院采購(gòu)價(jià)與收益不再有直接關(guān)系。 

      不難發(fā)現(xiàn)，“順加作價(jià)”政策和“取消藥品加成”政策都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院“降低采購(gòu)價(jià)格不會(huì)增加收益”的結(jié)果，這應(yīng)該就是出現(xiàn)托管潮的一大誘因。

      取締藥房托管或許可以通過(guò)一紙公文而實(shí)現(xiàn)，但如果“藥價(jià)虛高”、“醫(yī)院不能自主降低藥品采購(gòu)價(jià)格”、“即使藥品降價(jià)也不會(huì)增加醫(yī)院收益”這些條件依然存在，變通一定會(huì)以其他形式出現(xiàn)。

      藥品采購(gòu)和流通領(lǐng)域改革是公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)，但是相關(guān)改革進(jìn)展并不順利，自公立醫(yī)院改革啟動(dòng)以來(lái)，采購(gòu)領(lǐng)域違規(guī)、違法現(xiàn)象增多，僅國(guó)家發(fā)改網(wǎng)站披露的、被有關(guān)執(zhí)法部門(mén)認(rèn)定違反《反壟斷法》的案例就有6起。 

      在現(xiàn)有的藥品釆購(gòu)改革案例中，合法合規(guī)又能自圓其說(shuō)的案例極為少見(jiàn)，改革陷入“要推動(dòng)改革，只能違法違規(guī)”，“推動(dòng)改革，又很難自圓其說(shuō)”的困境。 

      筆者研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)已經(jīng)被執(zhí)法部門(mén)認(rèn)定違法或涉嫌違規(guī)違法的行為有九種之多。 

（一）濫用行政事業(yè)收費(fèi) 

      即政府主管部門(mén)或負(fù)責(zé)經(jīng)辦的事業(yè)單位開(kāi)設(shè)財(cái)政專(zhuān)用賬戶(hù)，以行政或事業(yè)收費(fèi)方式接收供應(yīng)商的降價(jià)款項(xiàng)，這些款項(xiàng)通常經(jīng)過(guò)績(jī)效考核后全部或部分會(huì)返還給醫(yī)院。采用這種方式被公開(kāi)糾正的典型案例是“南京市衛(wèi)計(jì)委違規(guī)收費(fèi)”案例，江蘇省物價(jià)局認(rèn)定南京市衛(wèi)計(jì)委“在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自以捐贈(zèng)的名義向藥品企業(yè)收取‘資金占用補(bǔ)償和規(guī)模優(yōu)惠收益’款”，此案因行政事業(yè)性收費(fèi)的審批權(quán)限在省級(jí)主管部門(mén)，南京市無(wú)權(quán)審批而被判定違規(guī)。 

      在華東的另外一個(gè)大省，因上述收費(fèi)由省級(jí)主管部門(mén)審批，類(lèi)似的收費(fèi)還在執(zhí)行中。 

（二）濫用慈善捐助

      據(jù)中國(guó)之聲等媒體報(bào)道，從2012年7月開(kāi)始，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院要求藥商按銷(xiāo)售額的5%到20%向醫(yī)院返利，返利要求以慈善的名義捐贈(zèng)給吳江區(qū)慈善基金會(huì)。據(jù)報(bào)道上述“慈善基金”會(huì)經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)部分或全部返還給醫(yī)院。 

（三）地方保護(hù)

      根據(jù)國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站披露的信息，有關(guān)部門(mén)先后糾正了四川省衛(wèi)計(jì)委、浙江省衛(wèi)計(jì)委、蚌埠市衛(wèi)計(jì)委、延安市衛(wèi)計(jì)局在藥品耗材采購(gòu)過(guò)程中濫用行政權(quán)力，對(duì)域外企業(yè)設(shè)置歧視性資質(zhì)要求等違法行為。

（四）集中配送 

      政府主管部門(mén)將承擔(dān)藥品、耗材配送的流通企業(yè)數(shù)量壓縮，由幾家甚至一家企業(yè)承擔(dān)配送業(yè)務(wù)。采用這種方法容易引起爭(zhēng)議，媒體多有報(bào)道。根據(jù)2017年12月25日國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站消息，四川省宜賓市江安縣衛(wèi)計(jì)局在組織該縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材采購(gòu)遴選和競(jìng)爭(zhēng)性談判過(guò)程中，為全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的配送選定唯一一家配送企業(yè)等做法違反了《反壟斷法》，被有關(guān)部門(mén)糾正。

（五）異化的GPO

      2017年4月7日國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站披露，深圳市衛(wèi)計(jì)委在公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)中濫用行政權(quán)力，排除限制競(jìng)爭(zhēng)，只允許一家集團(tuán)采購(gòu)組織提供藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)、限定深圳市公立醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)、限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定等行為違反了《反壟斷法》相關(guān)條款。 

      GPO（集團(tuán)采購(gòu)組織）本是通過(guò)集中分散采購(gòu)、為買(mǎi)方形成采購(gòu)優(yōu)勢(shì)的中介機(jī)構(gòu)。與美國(guó)的GPO不同，國(guó)內(nèi)現(xiàn)已有的探索模式發(fā)生了如下變異。一是由醫(yī)院自愿參與的采購(gòu)方式變成政府強(qiáng)制參與；二是由中立的第三方機(jī)構(gòu)為主，變成第二方機(jī)構(gòu)獨(dú)家承辦；三是限制采購(gòu)過(guò)分集中避免形成壟斷，變成政府熱衷于各種壟斷手段。 

（六）醫(yī)院自辦經(jīng)營(yíng)企業(yè)

      指公立醫(yī)院參股、控股或全資持有藥品零售企業(yè)和批發(fā)企業(yè)。 

      2016年9月，媒體報(bào)道直屬?lài)?guó)家衛(wèi)計(jì)委的山東大學(xué)齊魯醫(yī)院通過(guò)“公開(kāi)招標(biāo)”選擇濟(jì)南愛(ài)新卓爾醫(yī)藥有限公司作為所有招標(biāo)藥品入院唯一配送商。實(shí)際上，這家企業(yè)的唯一股東是“齊魯醫(yī)療投資管理有限公司”，而后者的唯一股東是“山東大學(xué)齊魯醫(yī)院”。 

      如果公立醫(yī)院可以自辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，那么“醫(yī)藥分開(kāi)”改革，以及“破除以藥補(bǔ)醫(yī)”、“取消藥品加成”都將變得毫無(wú)意義，公立醫(yī)院自辦醫(yī)藥公司與現(xiàn)行公立醫(yī)院改革存在嚴(yán)重沖突。 

      更為嚴(yán)重的是，如果允許公立醫(yī)院成立經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫(yī)院進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易，并通過(guò)關(guān)聯(lián)交易轉(zhuǎn)移利潤(rùn)，那么醫(yī)院的非營(yíng)利性將無(wú)法保證，更不要談公益性了。 

      值得借鑒的是，美國(guó)稅務(wù)部門(mén)嚴(yán)格監(jiān)控非營(yíng)利性醫(yī)院的關(guān)聯(lián)交易，在國(guó)家稅務(wù)局要求醫(yī)院填寫(xiě)“醫(yī)院申報(bào)表（990表）”中，需要詳細(xì)申報(bào)醫(yī)院持有其他公司的股份情況以及與這些公司的交易情況。 

（七）藥房托管 

      藥房托管亦是公立醫(yī)院規(guī)避采購(gòu)管制和價(jià)格管制的一種變通方式。 

      藥房托管的主要問(wèn)題是涉嫌壟斷市場(chǎng)、與取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革抵觸，此外受托企業(yè)為醫(yī)院提供服務(wù)卻要想醫(yī)院支付費(fèi)用，在財(cái)務(wù)和稅務(wù)方面也存在風(fēng)險(xiǎn)。 

      據(jù)上海醫(yī)藥2017年年報(bào)顯示，該公司共托管醫(yī)院藥房226家。據(jù)康美藥業(yè)網(wǎng)站資料，該公司托管100多家公立醫(yī)院藥房。有分析認(rèn)為，一旦藥房托管被禁止，將影響1500億醫(yī)藥市場(chǎng)。 

（八）物流延伸

      所謂的物流延伸是通過(guò)信息化技術(shù)手段和智能設(shè)施設(shè)備讓藥品、耗材等醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品在供應(yīng)、分揀、配送等各個(gè)環(huán)節(jié)，在公司、醫(yī)院、科室、患者之間實(shí)現(xiàn)一體化、精細(xì)化管理，達(dá)到全程質(zhì)量監(jiān)管、高效運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)方式。

      從技術(shù)角度分析，物流延伸是新技術(shù)和新運(yùn)營(yíng)模式，是有助于提高藥品耗材供應(yīng)的效率和精準(zhǔn)性的。 

      但是，一方面目前物流延伸多由作為第二方的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)獨(dú)家提供，實(shí)際上是由一個(gè)供應(yīng)商壟斷了信息流，是不利于公平交易的。另一方面物流延伸也與藥房托管相似，企業(yè)為醫(yī)院提供服務(wù)、卻向醫(yī)院交納費(fèi)用。物流延伸也同樣是公立醫(yī)院規(guī)避采購(gòu)管制和價(jià)格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風(fēng)險(xiǎn)。 

（九）剝離門(mén)診藥房 

      醫(yī)院只設(shè)住院藥房，門(mén)診用藥可憑醫(yī)師處方到藥店購(gòu)買(mǎi)，是國(guó)際醫(yī)療界通行做法。剝離門(mén)診藥房本是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)的有效途徑之一。     

      但是，如果醫(yī)院的信息系統(tǒng)只與一家企業(yè)對(duì)接，如果院內(nèi)或醫(yī)院附近又只有一家公司的藥店，如果這家公司獲得如此待遇需要向醫(yī)院支付了不菲的費(fèi)用，那么這樣的藥房剝離同樣是公立醫(yī)院規(guī)避采購(gòu)管制和價(jià)格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風(fēng)險(xiǎn)。

      分析上述十種違規(guī)違法或者涉嫌違規(guī)違法的行為，筆者發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)闉E用行政權(quán)力和違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律引起的。 

      再進(jìn)一步分析則發(fā)現(xiàn)，上述違規(guī)違法行為主要是取消藥品加成政策導(dǎo)致價(jià)格調(diào)節(jié)收入作用失靈引起的。從源頭上解決違規(guī)違法行為高發(fā)的問(wèn)題，核心是要完善藥品加成政策。

      筆者研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院藥品采購(gòu)政策將面臨如下選擇:
（一）實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 

      醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)醞釀很久，征求意見(jiàn)稿已經(jīng)出臺(tái)，但正式文件遲遲未能出臺(tái)，目前已經(jīng)在浙江、安徽等地開(kāi)展試點(diǎn)。 

      按照一般經(jīng)濟(jì)規(guī)律，醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格如果低于支付標(biāo)準(zhǔn)，采購(gòu)價(jià)和支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額應(yīng)該作為醫(yī)院的收益。實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可以解決“醫(yī)院降低采購(gòu)價(jià)不能增加收益”的問(wèn)題，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院降低采購(gòu)價(jià)的積極性。

       醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院而言相當(dāng)于“倒加成”政策，允許醫(yī)院獲得低于支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)差收入。而就在去年十月份，全國(guó)公立醫(yī)院則統(tǒng)一實(shí)施了“零加成”政策。 

       如果實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，則意味著顛覆去年十月才全部執(zhí)行的了“零加成”政策，政策有朝令夕改之嫌疑。不過(guò)新一屆政府已經(jīng)產(chǎn)生，對(duì)上屆政府政策作出調(diào)整也是理所當(dāng)然的事。 

（二）由支付方負(fù)責(zé)采購(gòu) 

       由支付方負(fù)責(zé)采購(gòu)是本次機(jī)構(gòu)改革的內(nèi)容之一，支付方采購(gòu)降價(jià)即可減少支出，無(wú)需通過(guò)上述返利等變通措施。 

       但是由支付方采購(gòu)藥品也有不足之處，一是這一設(shè)計(jì)破壞了醫(yī)療服務(wù)提供方與購(gòu)買(mǎi)方分離的體制，二是醫(yī)院降價(jià)動(dòng)力不足，三是如果沿用現(xiàn)有的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革思路，醫(yī)保降低采購(gòu)價(jià)并不減少總支出（因?yàn)樾枰教岣哚t(yī)療服務(wù)價(jià)格）。 

（三）醫(yī)保支付方式改革+零加成 

      在現(xiàn)行取消藥品加成政策的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，比如實(shí)施醫(yī)保按

      DRGs付費(fèi)，藥品繼續(xù)實(shí)施零加成政策。 

      研究發(fā)現(xiàn)，單純實(shí)施“零加成”政策，醫(yī)院藥品的邊際收益為零，因此而導(dǎo)致上述違規(guī)違法行為高發(fā)。而在“DRGs+零加成”政策組合條件下，醫(yī)院藥品的單位邊際收益為負(fù)的采購(gòu)價(jià)。醫(yī)院降低采購(gòu)價(jià)無(wú)需通過(guò)返利等方式就能獲益。 

   “DRGs+零加成”政策組合的好處是保證了政策的延續(xù)性，不足之處是需要盡快推進(jìn)按DRGs付費(fèi)等支付方式改革。 

（四）醫(yī)院負(fù)責(zé)采購(gòu)+同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 

       根據(jù)醫(yī)院降價(jià)幅度，等額調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如深圳的做法，藥品采購(gòu)價(jià)格平均下降30%，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則等額、同步進(jìn)行調(diào)整。 

       這一做法解決了降價(jià)不能增加收益問(wèn)題，但也存在不足之處，一是必須由政府組織實(shí)施，醫(yī)院個(gè)體的積極性并不一定高，二是價(jià)格調(diào)整相對(duì)遲緩，無(wú)法及時(shí)反映供需變化。三是與醫(yī)保負(fù)責(zé)采購(gòu)沖突。