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    “藥占比”會(huì)否退出江湖？

    “再也不用擔(dān)心開(kāi)出的腫瘤靶向藥超過(guò)‘藥占比’，被扣獎(jiǎng)金了”，遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任孫濤高興地說(shuō)。7月16日，遼寧省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)通知稱，國(guó)家基本藥物和公立醫(yī)院在普通門診中使用的屬于醫(yī)保目錄中按照高值藥品規(guī)定進(jìn)行管理的藥品(主要是腫瘤靶向治療藥物)，不納入公立醫(yī)院藥占比計(jì)算范疇。

       這一試水反響極好，也將“藥占比”的爭(zhēng)議再次推上臺(tái)面。回看“藥占比”政策的設(shè)計(jì)初衷，是為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合理用藥。然而，降低“藥占比”后，卻被大夫吐槽當(dāng)大夫還要學(xué)會(huì)計(jì)，一不小心獎(jiǎng)金被扣光。患者不滿，檢查費(fèi)用反倒多了，按下葫蘆起了瓢。7月24日~25日，《工人日?qǐng)?bào)》記者對(duì)此走訪了遼寧省衛(wèi)計(jì)委、遼寧省腫瘤醫(yī)院等多家單位及相關(guān)患者，探討爭(zhēng)議較大的“藥占比”考核。

       時(shí)間閃回到3年前。

       遼寧省某三甲醫(yī)院內(nèi)，段鵬的父親因急性上呼吸道感染來(lái)此就診，同時(shí)伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫(yī)生共開(kāi)了7種藥：曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、喜炎平和復(fù)合輸酶。段鵬不懂藥，向藥師朋友咨詢，卻得到答復(fù)：這位醫(yī)生真敢開(kāi)藥啊！7種藥品中5種是輔助用藥。

       那時(shí)，像段鵬父親這樣遭遇到藥物濫用的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。盡管國(guó)家嚴(yán)厲打擊藥物濫用情況，情況也有所改善，但問(wèn)題仍很嚴(yán)重。2015年國(guó)家想出對(duì)策，出臺(tái)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。藥占比，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是病人看病過(guò)程中，買藥的花費(fèi)占總花費(fèi)的比例。《意見(jiàn)》明確提出，在2017年底，將試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%。

       為何曾經(jīng)的“藥占比”如此偏高？大連市某三甲醫(yī)院的心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師趙枚透露說(shuō)：“掛號(hào)費(fèi)15.4元、診查費(fèi)12元、皮下注射3元，采血6元……診察、治療、手術(shù)、護(hù)理等人工服務(wù)費(fèi)用價(jià)格低廉。要想薪酬過(guò)得去，就要通過(guò)藥品回扣來(lái)‘彌補(bǔ)’，醫(yī)院也鼓勵(lì)大夫開(kāi)藥‘創(chuàng)收’。”

       然而，“藥占比”過(guò)高的另一項(xiàng)原因是患者錯(cuò)誤用藥習(xí)慣養(yǎng)成，存在明顯浪費(fèi)。“大夫，你再多給我開(kāi)點(diǎn)藥，我平時(shí)備著點(diǎn)”、“大夫，我這檢查也做了，你給我開(kāi)點(diǎn)藥，緩解下癥狀”、“大夫，聽(tīng)病友說(shuō)二甲雙胍便宜還有效，你給我開(kāi)點(diǎn)吧”……趙枚告訴記者，她最頭疼遇到這類患者，每次都要耐心說(shuō)明，少開(kāi)藥。

       1990年我國(guó)首次在衛(wèi)生總費(fèi)用的測(cè)算工作中納入了“藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重”指標(biāo)。1994年，為控制醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)快速上漲的現(xiàn)象，上海推出了“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策，把控制藥品費(fèi)用比重作為改革目標(biāo)提出。隨后，全國(guó)層面逐步推廣上海經(jīng)驗(yàn)。2009年，新醫(yī)改啟動(dòng)，“藥占比”作為主要的常規(guī)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。“藥占比”指標(biāo)的提出和使用確實(shí)起了效果，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，2000年到2015年之間，門診藥占比從60%下降到了48%，住院藥占比從45%降到了34%。

       以控制“藥占比”的辦法對(duì)付“開(kāi)大處方”等“過(guò)度治療”，看起來(lái)是個(gè)很不錯(cuò)的主意。然而，理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。

    “藥比超標(biāo)，上月獎(jiǎng)金扣剩37元。藥費(fèi)和檢查費(fèi)醫(yī)院定額為1：2。每月結(jié)算超過(guò)多少，實(shí)扣獎(jiǎng)金多少。只為開(kāi)藥不檢查者，敬請(qǐng)?bào)w諒。”2017年9月，沈陽(yáng)某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科大夫李佳無(wú)奈地將上面一段話打印后，夾在了診臺(tái)上的玻璃下面。1年前，醫(yī)院把降低“藥占比”作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，與每個(gè)醫(yī)生的獎(jiǎng)金掛鉤。上個(gè)月，為了能讓患者用上合適的藥，李佳幾乎被扣光了獎(jiǎng)金。“做大夫的還要學(xué)會(huì)計(jì)，每個(gè)月都要算來(lái)算去，開(kāi)藥不單純?yōu)橹尾。€要看扣不扣錢”，李佳吐槽說(shuō)。

       第二個(gè)月，李佳則在同事們的“指導(dǎo)”下，想出了擴(kuò)大檢查費(fèi)用、服務(wù)收費(fèi)的辦法。藥占比=藥品收入/(藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入)，減少不了“分子”，就只能加大“分母”。李佳進(jìn)一步解釋說(shuō)：“如果患者必須用一些價(jià)格較高的藥品，我就會(huì)跟他解釋‘藥占比’，征得同意后，多開(kāi)一些檢查項(xiàng)目，這樣就能開(kāi)出想用的藥，還能醫(yī)保報(bào)銷。”

       轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者周莉?qū)Υ祟H為不滿，“按下葫蘆起了瓢，非但沒(méi)讓老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，看病的總體費(fèi)用反倒攀升了。”她翻出手機(jī)里的記賬本，為了能用上7600元，她為此要花費(fèi)2.5萬(wàn)元的總醫(yī)療費(fèi)用，并且她一次需要兩支。她的主治醫(yī)師想出“拿不上臺(tái)面”的辦法，與其他患者商量，把自己不用的用藥額度讓給周莉，用他人的名義給周莉開(kāi)藥，但這要碰運(yùn)氣。

       遼寧省衛(wèi)計(jì)委藥械處處長(zhǎng)張強(qiáng)介紹，僅去年，因?yàn)閺?qiáng)壓“藥占比”，大夫不給患者開(kāi)藥的事，被投訴到遼寧省紀(jì)委網(wǎng)站“民心網(wǎng)”上就有6起，實(shí)際上，沒(méi)有投訴有諸多怨言的患者更多。

       張艷麗是沈陽(yáng)市一家三甲醫(yī)院的腫瘤科醫(yī)生。“腫瘤靶向藥品都是價(jià)格高的藥，有時(shí)開(kāi)一兩次，一個(gè)月就超標(biāo)了。我們也希望患者從醫(yī)院拿藥，醫(yī)保報(bào)銷，可真扣獎(jiǎng)金啊！沒(méi)辦法，只能開(kāi)完藥方，讓患者去外貿(mào)藥堂抓藥。”

    “遼寧這次除腫瘤靶向藥物外，520種國(guó)家基本藥物(2012年版)也不再納入公立醫(yī)院‘藥占比’考核”，張強(qiáng)說(shuō)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2018年初明確，醫(yī)療控費(fèi)不能搞“一刀切”，“藥占比”政策也在不斷完善中，化“弊”為“利”。

       比如，許多省市將39種國(guó)家談判藥品單獨(dú)核算或不列入“藥占比”考核。4月12日，海南省衛(wèi)計(jì)委表示39種國(guó)家談判藥品單獨(dú)核算，不列入藥占比考核。5月7日，寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委表示，對(duì)使用國(guó)家談判的39種藥品暫實(shí)行單獨(dú)核算(門診、住院)，不列入藥占比統(tǒng)計(jì)范圍。7月3日，河南省衛(wèi)計(jì)委表示，國(guó)家談判藥品(包括談判藥品仿制藥)和重特大疾病特定藥品暫不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比和醫(yī)保總額控制考核……截至目前，已有22省(市)發(fā)文明確國(guó)家談判藥品不納入藥占比或?qū)嵭袉为?dú)核算。

       業(yè)內(nèi)人士分析，大力醫(yī)改背景下，主管部門現(xiàn)階段還會(huì)繼續(xù)強(qiáng)化“藥占比”政策。“醫(yī)院的不合理用藥情況還是很嚴(yán)重，比如輔助用藥、抗生素的使用，我國(guó)的抗生素使用強(qiáng)度是西方國(guó)家的5~10倍。而國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的不足，以及醫(yī)療人員的體制內(nèi)收入偏低和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以實(shí)現(xiàn)等原因也加劇了醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)藥品使用的依賴。因此，‘藥占比’限制短時(shí)間內(nèi)不會(huì)退出江湖。此外，2015年之后集中采購(gòu)又放松了藥品價(jià)格的管制，在這種情況下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部對(duì)藥品費(fèi)用的控制非常必要。”