最新一項發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究表明對心臟驟停患者給予腎上腺素，幾乎不會增加他們的生存率，反而會使患者發(fā)生腦損傷的風(fēng)險增加一倍。
腎上腺素：心臟驟停的標(biāo)配
心臟驟停是臨床上一種最危重的急癥，在英國，每年超過3萬人在院外發(fā)生發(fā)生心臟驟停，在美國超過35.6萬。而我國心臟性猝死病例每年約 54.5 萬，約70%以上的猝死發(fā)生在院外。
心肺復(fù)蘇的成功與否和心臟驟停的原因、驟停時間、正確的急救措施密切相關(guān)。腎上腺素是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇過程中搶救心臟驟停的首選藥物。
腎上腺素作為α和β受體激動劑，主要收縮小動脈和毛細(xì)血管前括約肌，其次收縮靜脈和大動脈。由于不同部位血管受體對腎上腺素的反應(yīng)不同，從而可形成血流再分布。在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)用腎上腺素主要是使外周血管收縮，使血流發(fā)生有益的重分布，由外周趨向中央循環(huán)，從而提高冠狀動脈和腦血管灌注壓。
2015年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中寫到：對不可除顫性心臟驟停應(yīng)盡早給予腎上腺素；當(dāng)對患者進(jìn)行至少1次除顫和2 min CPR后仍有室顫或無脈搏室速者，可給予腎上腺素。雖然指南每5年更新一次，但心臟驟停使用腎上腺素這一“標(biāo)準(zhǔn)治療”自從20世紀(jì)60年代以來在全世界被廣泛應(yīng)用，在英國也不例外，而這項研究將可能打破他們50年來的指導(dǎo)方針。
腎上腺素缺陷早現(xiàn)端倪
好好的腎上腺素被diss了，實(shí)驗的立足依據(jù)是什么呢？
其實(shí)早在上世紀(jì)末，就有觀點(diǎn)認(rèn)為腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的有效性被認(rèn)為缺乏有價值的、確定的相關(guān)證據(jù)，被認(rèn)為可能存在心、腦損害及不良的遠(yuǎn)期預(yù)后。
Circulation于1995年發(fā)表了一項心臟驟停SD大鼠模型的研究，實(shí)驗中設(shè)置了腎上腺素、高選擇性α受體激動劑、β受體阻斷劑和安慰劑 4 個組。結(jié)果提示，相對于其他 3 組，腎上腺素組增加了大鼠復(fù)蘇后心肌功能障礙，同時降低了大鼠遠(yuǎn)期存活時間。
在大量動物實(shí)驗論文發(fā)表之后，腎上腺素在人類臨床上是否有害也得到了體現(xiàn)。
Hagihara等對日本2005-2008年417188例院外心臟驟停的成人進(jìn)行非隨機(jī)觀察傾向分析，再次驗證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠(yuǎn)期存活質(zhì)量。但由于數(shù)據(jù)庫過大，該研究存在一定的限制：試驗中使用腎上腺素并非是隨機(jī)分配的。
這個缺陷導(dǎo)致難以斷定實(shí)驗結(jié)果是由于治療的差異還是患者的差異產(chǎn)生的，而歷年來其他臨床研究的樣本量較小。為了得到更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的隨機(jī)試驗，于是在英國，這項名為“PARAMEDIC2”的里程碑式的研究轟轟烈烈地開始了。
這個研究有點(diǎn)厲害
“PARAMEDIC2”是由英國華威大學(xué)主導(dǎo)，與圣喬治醫(yī)學(xué)院、威爾士、西密德蘭、東北鎮(zhèn)、中南部以及倫敦地區(qū)的救護(hù)車服務(wù)共同合作的大型實(shí)驗。
該項目從2014年12月開始，為期三年。從發(fā)表數(shù)據(jù)來看，共有超過8000人次參加了此次“雙盲實(shí)驗”——醫(yī)護(hù)人員和患者自己都不知道注射的是生理鹽水還是腎上腺素。
肯定有讀者好奇，“這個研究怎么玩？主動報名參加？”
當(dāng)然了，在生死關(guān)頭搶救還來不及，是不會簽知情同意書的。所以這個研究有意思的是，只要生活在救護(hù)車服務(wù)覆蓋的地區(qū)，這些居民如果在院外發(fā)生心臟驟停，就被“默認(rèn)”為實(shí)驗的參與者。沒有納入標(biāo)準(zhǔn)，只有排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕的人、嚴(yán)重過敏反應(yīng)或危及生命的哮喘、16歲以下的人不包括在內(nèi)。
嗯？？？這下玩大了！
別緊張，在研究開始前六個月，各地區(qū)開展了一系列媒體宣傳活動，讓人們意識到這一點(diǎn)。如果不想?yún)⑴c實(shí)驗研究也可以，只要向研究組提供自己的信息住址，就可以獲得一個“不參與實(shí)驗”的手環(huán)，并且個人資料會轉(zhuǎn)告給相應(yīng)的救護(hù)車服務(wù)中心，一旦發(fā)生心臟驟停，就會接受可能包括腎上腺素的標(biāo)準(zhǔn)治療。
倫理問題引爭議
在實(shí)驗開始初期，該項研究就在英國引起了廣泛的關(guān)注和熱議。其中，問題“如果參與實(shí)驗沒有活過來怎么辦？”以及“要不要告訴家人參與這項研究？”被大量討論。
更何況，英國也有兩耳不聞窗外事的肥宅啊！
一位來自雷克瑟姆的49歲婦女Trudy Jones在2016年1月死于心臟驟停。雖然她的死很大一部分原因被認(rèn)為是救護(hù)指揮中心的分級錯誤導(dǎo)致出車過慢，但她的丈夫向BBC控訴，直至2017年11月的深入調(diào)查他才發(fā)現(xiàn)自己的妻子參與了該項實(shí)驗。
丈夫Ron Jones說，“當(dāng)我發(fā)現(xiàn)的時候我很生氣，因為沒有人在任何時候問過我們是否想?yún)⒓幽莻€實(shí)驗。我的妻子使用了安慰劑而不是腎上腺素，兩年過去了我仍在悲痛之中，我只是想知道到底發(fā)生了什么。”
許多評論紛紛寫道，“這是在扮演上帝，玩俄羅斯輪盤賭” “人都快死了，如此危急的時刻，肯定用腎上腺素啊！”
各位讀者內(nèi)心可能也有這樣的想法。但請注意，我們都用了一個刻板的概念：腎上腺素是優(yōu)于安慰劑的。但是在研究者看來，腎上腺素與安慰劑是平行對照，并沒有好壞之分。
有個愿意參加實(shí)驗的評論員這樣說，“這不是一個無私的利他選擇，希望為科學(xué)或未來病人的福祉做出貢獻(xiàn)。鑒于現(xiàn)有的關(guān)于腎上腺素是否有益或有害的不確定性，在實(shí)驗中我其實(shí)才是最大的受益者。使用腎上腺素的風(fēng)險在于它可能讓我活著，也可能不會，它可能讓我更好的離開醫(yī)院，也可能把我變得更加殘廢。機(jī)率是相同的。”
威爾士救護(hù)車服務(wù)部的醫(yī)療主任兼副首席執(zhí)行官Brendan Lloyd博士向Jones家人表達(dá)了最深切的哀悼，但他表示，所有患者遇上心臟驟停的情況時，那些被證實(shí)最有效的復(fù)蘇方法——CAB環(huán)節(jié)（胸外按壓、開放氣道、人工通氣及電除顫）是共同的。
華威大學(xué)的官方網(wǎng)站上顯示，對于想了解自己親人是否參與實(shí)驗或被接受了哪一種治療可以填寫在線表格發(fā)出申請，而對于通知參與實(shí)驗的死者家屬，他們采取被動的交流方式，如果有家屬想對實(shí)驗提出異議，他們與救護(hù)車服務(wù)中心會積極配合應(yīng)對。
不管怎樣，“PARAMEDIC2” 通過了牛津中南部研究倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，得到了英國復(fù)蘇委員會、國際復(fù)蘇委員會（ILCOR）、急救醫(yī)學(xué)和健康護(hù)理專業(yè)委員會的支持，還獲得了國家衛(wèi)生研究所衛(wèi)生技術(shù)評估方案的資金。
實(shí)驗結(jié)果或改指導(dǎo)方針
說了這么多，大家最關(guān)心的最終結(jié)果如何呢？
研究結(jié)果顯示，共有8016名院外心臟驟停的患者參與了試驗，平均年齡為69歲，男性比例占65%，60%的心臟驟停患者在救護(hù)車趕到之前接受了由旁觀者或家人采取的CPR措施， 75%的心臟驟停在家中發(fā)生。
在接受腎上腺素治療的4012例患者中，130例（3.2%）患者在治療的30天內(nèi)還活著，而3995例使用生理鹽水治療的存活患者占94例（2.4%）。說明接受腎上腺素治療的患者在30天內(nèi)存活率略高。
在腎上腺素組，有87名（2.2%）幸存患者被鑒定為“良好的神經(jīng)結(jié)果”（從完全沒有殘疾到中度殘疾），而安慰劑組的有74名（1.9%），這一差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
然而，在最后的幸存者中，根據(jù)mRS量表評分顯示，達(dá)到4分或5分（中重度到重度殘疾）的患者中腎上腺素組占31%，而對照組占17.8%。這意味著接受腎上腺素發(fā)生嚴(yán)重腦損傷的可能性是生理鹽水組的兩倍，病人們不能行走，不能照顧自己，甚至長期處于臥床、失禁、昏迷狀態(tài)。
華威大學(xué)的危重病醫(yī)學(xué)教授兼英國NHS基金會心臟病顧問醫(yī)師Gavin Perkins說，“我們承認(rèn)腎上腺素可增加心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的機(jī)率，但對于遠(yuǎn)期預(yù)后影響來說，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環(huán)，對心臟驟停患者的遠(yuǎn)期存活率和存活質(zhì)量不利。”
負(fù)責(zé)英國CPR官方指導(dǎo)的復(fù)蘇委員會稱這項研究可能會影響未來的指導(dǎo)方針。
那些實(shí)驗背后的
研究已經(jīng)結(jié)束了，但背后的思考遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。
比如實(shí)驗開始之前就拋出的問題，“你愿意以任何代價先活著，還是考慮遠(yuǎn)期存活率，更有價值、更有質(zhì)量地活？”
先別急著回答，看看那些卒中單元的患者和他們的家屬們，也許又有新的認(rèn)識。
再來說說這個“膽子頗大”的研究，許多人認(rèn)為這是拿患者的生命開玩笑。事實(shí)上，如果繼續(xù)根據(jù)以往經(jīng)驗，卻忽略顛覆性的新觀點(diǎn)才是真正的風(fēng)險。在過去臨床上也有幾個例子，比如在七八十年代使用糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療重型顱腦損傷病人風(fēng)靡一時，但大量研究發(fā)現(xiàn)，大劑量激素應(yīng)用對顱腦外傷預(yù)后沒有明顯改善并且出現(xiàn)許多無法控制的并發(fā)癥。
對了，順便提一句，該論文結(jié)果還顯示：在院外發(fā)生心臟驟停時20倍有效的治療方法是電除顫，10倍有效的是早期識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，8倍有效的是做心肺復(fù)蘇。
不說國內(nèi)科研問題，也不談公共場所自動體外除顫儀（AED）的配置問題，咱先人人把基礎(chǔ)生命支持（BLS）學(xué)會了行嗎？
合規(guī)、學(xué)術(shù)推廣成為行業(yè)必然選擇，但現(xiàn)在大多數(shù)代表只會刷臉、做客情，根本不懂怎么做專業(yè)學(xué)術(shù)信息推廣。
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