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  • 腎上腺素被diss,心臟驟停時不能用了?
    來源:  發(fā)布日期:2018-08-15  發(fā)布者:  共閱830次  字體:
          對于各位醫(yī)界同仁們來說,無論在學(xué)校的急救學(xué)或藥理學(xué)課程中,還是在醫(yī)院工作的現(xiàn)場,腎上腺素的學(xué)習(xí)和應(yīng)用是一件再普遍不過的事情。 

          最新一項發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究表明對心臟驟停患者給予腎上腺素,幾乎不會增加他們的生存率,反而會使患者發(fā)生腦損傷的風(fēng)險增加一倍。 

    腎上腺素:心臟驟停的標(biāo)配

          心臟驟停是臨床上一種最危重的急癥,在英國,每年超過3萬人在院外發(fā)生發(fā)生心臟驟停,在美國超過35.6萬。而我國心臟性猝死病例每年約 54.5 萬,約70%以上的猝死發(fā)生在院外。 

          心肺復(fù)蘇的成功與否和心臟驟停的原因、驟停時間、正確的急救措施密切相關(guān)。腎上腺素是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇過程中搶救心臟驟停的首選藥物。 

          腎上腺素作為α和β受體激動劑,主要收縮小動脈和毛細(xì)血管前括約肌,其次收縮靜脈和大動脈。由于不同部位血管受體對腎上腺素的反應(yīng)不同,從而可形成血流再分布。在心肺復(fù)蘇過程中,應(yīng)用腎上腺素主要是使外周血管收縮,使血流發(fā)生有益的重分布,由外周趨向中央循環(huán),從而提高冠狀動脈和腦血管灌注壓。 

          2015年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中寫到:對不可除顫性心臟驟停應(yīng)盡早給予腎上腺素;當(dāng)對患者進(jìn)行至少1次除顫和2 min CPR后仍有室顫或無脈搏室速者,可給予腎上腺素。雖然指南每5年更新一次,但心臟驟停使用腎上腺素這一“標(biāo)準(zhǔn)治療”自從20世紀(jì)60年代以來在全世界被廣泛應(yīng)用,在英國也不例外,而這項研究將可能打破他們50年來的指導(dǎo)方針。 

    腎上腺素缺陷早現(xiàn)端倪 

          好好的腎上腺素被diss了,實(shí)驗的立足依據(jù)是什么呢? 

          其實(shí)早在上世紀(jì)末,就有觀點(diǎn)認(rèn)為腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的有效性被認(rèn)為缺乏有價值的、確定的相關(guān)證據(jù),被認(rèn)為可能存在心、腦損害及不良的遠(yuǎn)期預(yù)后。

          Circulation于1995年發(fā)表了一項心臟驟停SD大鼠模型的研究,實(shí)驗中設(shè)置了腎上腺素、高選擇性α受體激動劑、β受體阻斷劑和安慰劑 4 個組。結(jié)果提示,相對于其他 3 組,腎上腺素組增加了大鼠復(fù)蘇后心肌功能障礙,同時降低了大鼠遠(yuǎn)期存活時間。 

          在大量動物實(shí)驗論文發(fā)表之后,腎上腺素在人類臨床上是否有害也得到了體現(xiàn)。 

          Hagihara等對日本2005-2008年417188例院外心臟驟停的成人進(jìn)行非隨機(jī)觀察傾向分析,再次驗證了與不使用腎上腺素相比,使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷,降低出院率和遠(yuǎn)期存活質(zhì)量。但由于數(shù)據(jù)庫過大,該研究存在一定的限制:試驗中使用腎上腺素并非是隨機(jī)分配的。 

          這個缺陷導(dǎo)致難以斷定實(shí)驗結(jié)果是由于治療的差異還是患者的差異產(chǎn)生的,而歷年來其他臨床研究的樣本量較小。為了得到更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的隨機(jī)試驗,于是在英國,這項名為“PARAMEDIC2”的里程碑式的研究轟轟烈烈地開始了。

    這個研究有點(diǎn)厲害 

        “PARAMEDIC2”是由英國華威大學(xué)主導(dǎo),與圣喬治醫(yī)學(xué)院、威爾士、西密德蘭、東北鎮(zhèn)、中南部以及倫敦地區(qū)的救護(hù)車服務(wù)共同合作的大型實(shí)驗。

          該項目從2014年12月開始,為期三年。從發(fā)表數(shù)據(jù)來看,共有超過8000人次參加了此次“雙盲實(shí)驗”——醫(yī)護(hù)人員和患者自己都不知道注射的是生理鹽水還是腎上腺素。

          肯定有讀者好奇,“這個研究怎么玩?主動報名參加?”  

          當(dāng)然了,在生死關(guān)頭搶救還來不及,是不會簽知情同意書的。所以這個研究有意思的是,只要生活在救護(hù)車服務(wù)覆蓋的地區(qū),這些居民如果在院外發(fā)生心臟驟停,就被“默認(rèn)”為實(shí)驗的參與者。沒有納入標(biāo)準(zhǔn),只有排除標(biāo)準(zhǔn):懷孕的人、嚴(yán)重過敏反應(yīng)或危及生命的哮喘、16歲以下的人不包括在內(nèi)。 

          嗯???這下玩大了! 

          別緊張,在研究開始前六個月,各地區(qū)開展了一系列媒體宣傳活動,讓人們意識到這一點(diǎn)。如果不想?yún)⑴c實(shí)驗研究也可以,只要向研究組提供自己的信息住址,就可以獲得一個“不參與實(shí)驗”的手環(huán),并且個人資料會轉(zhuǎn)告給相應(yīng)的救護(hù)車服務(wù)中心,一旦發(fā)生心臟驟停,就會接受可能包括腎上腺素的標(biāo)準(zhǔn)治療。 

    倫理問題引爭議 

          在實(shí)驗開始初期,該項研究就在英國引起了廣泛的關(guān)注和熱議。其中,問題“如果參與實(shí)驗沒有活過來怎么辦?”以及“要不要告訴家人參與這項研究?”被大量討論。

          更何況,英國也有兩耳不聞窗外事的肥宅啊!

          一位來自雷克瑟姆的49歲婦女Trudy Jones在2016年1月死于心臟驟停。雖然她的死很大一部分原因被認(rèn)為是救護(hù)指揮中心的分級錯誤導(dǎo)致出車過慢,但她的丈夫向BBC控訴,直至2017年11月的深入調(diào)查他才發(fā)現(xiàn)自己的妻子參與了該項實(shí)驗。

          丈夫Ron Jones說,“當(dāng)我發(fā)現(xiàn)的時候我很生氣,因為沒有人在任何時候問過我們是否想?yún)⒓幽莻€實(shí)驗。我的妻子使用了安慰劑而不是腎上腺素,兩年過去了我仍在悲痛之中,我只是想知道到底發(fā)生了什么。”

          許多評論紛紛寫道,“這是在扮演上帝,玩俄羅斯輪盤賭” “人都快死了,如此危急的時刻,肯定用腎上腺素啊!”

          各位讀者內(nèi)心可能也有這樣的想法。但請注意,我們都用了一個刻板的概念:腎上腺素是優(yōu)于安慰劑的。但是在研究者看來,腎上腺素與安慰劑是平行對照,并沒有好壞之分。

          有個愿意參加實(shí)驗的評論員這樣說,“這不是一個無私的利他選擇,希望為科學(xué)或未來病人的福祉做出貢獻(xiàn)。鑒于現(xiàn)有的關(guān)于腎上腺素是否有益或有害的不確定性,在實(shí)驗中我其實(shí)才是最大的受益者。使用腎上腺素的風(fēng)險在于它可能讓我活著,也可能不會,它可能讓我更好的離開醫(yī)院,也可能把我變得更加殘廢。機(jī)率是相同的。” 

          威爾士救護(hù)車服務(wù)部的醫(yī)療主任兼副首席執(zhí)行官Brendan Lloyd博士向Jones家人表達(dá)了最深切的哀悼,但他表示,所有患者遇上心臟驟停的情況時,那些被證實(shí)最有效的復(fù)蘇方法——CAB環(huán)節(jié)(胸外按壓、開放氣道、人工通氣及電除顫)是共同的。 

          華威大學(xué)的官方網(wǎng)站上顯示,對于想了解自己親人是否參與實(shí)驗或被接受了哪一種治療可以填寫在線表格發(fā)出申請,而對于通知參與實(shí)驗的死者家屬,他們采取被動的交流方式,如果有家屬想對實(shí)驗提出異議,他們與救護(hù)車服務(wù)中心會積極配合應(yīng)對。

          不管怎樣,“PARAMEDIC2” 通過了牛津中南部研究倫理委員會的審查和批準(zhǔn),得到了英國復(fù)蘇委員會、國際復(fù)蘇委員會(ILCOR)、急救醫(yī)學(xué)和健康護(hù)理專業(yè)委員會的支持,還獲得了國家衛(wèi)生研究所衛(wèi)生技術(shù)評估方案的資金。

    實(shí)驗結(jié)果或改指導(dǎo)方針 

          說了這么多,大家最關(guān)心的最終結(jié)果如何呢? 

          研究結(jié)果顯示,共有8016名院外心臟驟停的患者參與了試驗,平均年齡為69歲,男性比例占65%,60%的心臟驟停患者在救護(hù)車趕到之前接受了由旁觀者或家人采取的CPR措施, 75%的心臟驟停在家中發(fā)生。

          在接受腎上腺素治療的4012例患者中,130例(3.2%)患者在治療的30天內(nèi)還活著,而3995例使用生理鹽水治療的存活患者占94例(2.4%)。說明接受腎上腺素治療的患者在30天內(nèi)存活率略高。

           在腎上腺素組,有87名(2.2%)幸存患者被鑒定為“良好的神經(jīng)結(jié)果”(從完全沒有殘疾到中度殘疾),而安慰劑組的有74名(1.9%),這一差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

          然而,在最后的幸存者中,根據(jù)mRS量表評分顯示,達(dá)到4分或5分(中重度到重度殘疾)的患者中腎上腺素組占31%,而對照組占17.8%。這意味著接受腎上腺素發(fā)生嚴(yán)重腦損傷的可能性是生理鹽水組的兩倍,病人們不能行走,不能照顧自己,甚至長期處于臥床、失禁、昏迷狀態(tài)。 

          華威大學(xué)的危重病醫(yī)學(xué)教授兼英國NHS基金會心臟病顧問醫(yī)師Gavin Perkins說,“我們承認(rèn)腎上腺素可增加心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)的機(jī)率,但對于遠(yuǎn)期預(yù)后影響來說,腎上腺素可能增加心肌功能障礙,干擾大腦微循環(huán),對心臟驟停患者的遠(yuǎn)期存活率和存活質(zhì)量不利。” 

          負(fù)責(zé)英國CPR官方指導(dǎo)的復(fù)蘇委員會稱這項研究可能會影響未來的指導(dǎo)方針。 

    那些實(shí)驗背后的

          研究已經(jīng)結(jié)束了,但背后的思考遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。

          比如實(shí)驗開始之前就拋出的問題,“你愿意以任何代價先活著,還是考慮遠(yuǎn)期存活率,更有價值、更有質(zhì)量地活?” 

          先別急著回答,看看那些卒中單元的患者和他們的家屬們,也許又有新的認(rèn)識。       

          再來說說這個“膽子頗大”的研究,許多人認(rèn)為這是拿患者的生命開玩笑。事實(shí)上,如果繼續(xù)根據(jù)以往經(jīng)驗,卻忽略顛覆性的新觀點(diǎn)才是真正的風(fēng)險。在過去臨床上也有幾個例子,比如在七八十年代使用糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療重型顱腦損傷病人風(fēng)靡一時,但大量研究發(fā)現(xiàn),大劑量激素應(yīng)用對顱腦外傷預(yù)后沒有明顯改善并且出現(xiàn)許多無法控制的并發(fā)癥。

          對了,順便提一句,該論文結(jié)果還顯示:在院外發(fā)生心臟驟停時20倍有效的治療方法是電除顫,10倍有效的是早期識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),8倍有效的是做心肺復(fù)蘇。 

          不說國內(nèi)科研問題,也不談公共場所自動體外除顫儀(AED)的配置問題,咱先人人把基礎(chǔ)生命支持(BLS)學(xué)會了行嗎?

          合規(guī)、學(xué)術(shù)推廣成為行業(yè)必然選擇,但現(xiàn)在大多數(shù)代表只會刷臉、做客情,根本不懂怎么做專業(yè)學(xué)術(shù)信息推廣。

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