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       受大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”影響，基層技術(shù)骨干流失嚴(yán)重，一些科室醫(yī)生“走光了”，形同虛設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，有相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，卻缺少具備出具診斷報(bào)告資質(zhì)的醫(yī)生
       記者在西部某鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪看到，作為全縣條件最差的幾個(gè)衛(wèi)生院之一，衛(wèi)生院門口擺放著幾張破舊的長(zhǎng)條椅子，幾個(gè)掛吊瓶的輸液架立在一邊，這就是衛(wèi)生院的門診部。而附近的住院部只有幾張病床，顯得非常冷清。
   “盡管近年來(lái)業(yè)務(wù)收入增加，但2009年以來(lái)醫(yī)院整體上一直支出大于收入，處于虧損狀態(tài)。目前總體負(fù)債約100萬(wàn)元，藥商常常找我追債。”院長(zhǎng)張峰(化名)表示，自己在3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都當(dāng)過(guò)院長(zhǎng)，普遍存在負(fù)債，維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)都成問(wèn)題。
    “我們這里人員經(jīng)費(fèi)，財(cái)政部門是按在編人員的70%撥款，剩余的30%包括14個(gè)聘用人員的工資都得我去找錢。負(fù)債這么多，我能怎么辦呢?我只能閉著眼睛從醫(yī)療收入中拿錢，先給職工發(fā)工資，管不了什么負(fù)債了，藥商的錢也只能先拖欠著，我總不能讓醫(yī)院關(guān)門吧?否則病人來(lái)看病怎么辦?”張峰兩手一攤，坦言壓力重重。說(shuō)到動(dòng)情處十分激動(dòng)，聲調(diào)明顯抬高。
       在另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，院長(zhǎng)溫元(化名)表示，目前衛(wèi)生院負(fù)債近200萬(wàn)元，收不抵支，給職工發(fā)工資都很難，最近幾年的社保都沒(méi)有給職工交。“職工很有意見(jiàn)，但也沒(méi)辦法。在欠一屁股債的情況下，我作為院長(zhǎng)能想到辦法給他們發(fā)工資，已經(jīng)算是功德一件了。現(xiàn)在的處境實(shí)在是太難了!”
    “2017年報(bào)表顯示，我們這里每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均負(fù)債100萬(wàn)元左右，有的甚至負(fù)債將近300萬(wàn)元。”西部某縣級(jí)單位一位人民醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)。
       除了普遍負(fù)債，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人才“招不來(lái)、留不住”現(xiàn)象明顯。多位衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人表示，基層醫(yī)療設(shè)備逐年變好的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人才越來(lái)越短缺，實(shí)現(xiàn)“中病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)缺少骨干支撐。一方面，受大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”影響，現(xiàn)有技術(shù)骨干流失嚴(yán)重，一些科室醫(yī)生走光了，形同虛設(shè)。另一方面，基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)普遍偏低，缺少具備出具診斷報(bào)告資質(zhì)的醫(yī)生，導(dǎo)致“會(huì)開(kāi)車，但沒(méi)駕照”“有耕田的牛，但是沒(méi)有繩子”。在西部某地級(jí)市的一個(gè)城區(qū)，目前當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生專業(yè)人員近500人，但本科及以上學(xué)歷者僅占5.4%。
       更嚴(yán)重的是，不少衛(wèi)生院連續(xù)五六年招聘卻無(wú)人報(bào)名。“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之前是要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師，現(xiàn)在降低要求，只是要求助理醫(yī)師，仍沒(méi)人報(bào)名。沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人，也只好先要過(guò)來(lái)，因此臨時(shí)聘用人員較多。而臨聘人員的工資由衛(wèi)生院自己解決，這又要擠占在編人員的福利待遇，因而在編人員怨言不少。”張峰告訴記者，由于醫(yī)生太缺，現(xiàn)有醫(yī)生一個(gè)月至少要上班26天，導(dǎo)致醫(yī)生意見(jiàn)很大，得不到及時(shí)的休息調(diào)整。“但不這么排班，衛(wèi)生院根本沒(méi)辦法運(yùn)轉(zhuǎn)。”
       與此同時(shí)，藥品采購(gòu)實(shí)行“兩票制”后，多種因素影響下，基層衛(wèi)生院采購(gòu)藥品變得困難，導(dǎo)致農(nóng)村群眾的一些常用藥、救命藥等經(jīng)常缺貨。如西地蘭是搶救心衰病人的常用藥，原來(lái)一般衛(wèi)生院都備有，但現(xiàn)在普遍缺貨。農(nóng)村高血壓病人常用的硝苯地平緩釋片也經(jīng)常出現(xiàn)短缺。多位醫(yī)生表示，還有一些常用藥雖有貨，但其價(jià)格翻了好幾倍。“一些困難群眾來(lái)看病，發(fā)現(xiàn)有的藥品單價(jià)從之前的10元左右漲到了現(xiàn)在的30多元，加重了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，群眾意見(jiàn)很大。但衛(wèi)生院是執(zhí)行藥品零差價(jià)，背上罵名也很冤。”
       此外，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨非法行醫(yī)的尷尬處境。廣西中部某山區(qū)兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均只有一名醫(yī)生有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，其他人員均屬無(wú)證，如果執(zhí)業(yè)醫(yī)師外出開(kāi)會(huì)、培訓(xùn)或休息，那么整個(gè)衛(wèi)生院就是非法行醫(yī)。西部某縣一位衛(wèi)計(jì)局干部李力(化名)表示，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有類似情況，不開(kāi)門不行，但開(kāi)門就違規(guī)。“根據(jù)我們掌握的情況，部分衛(wèi)生院有無(wú)證的醫(yī)生參加排班給病人看病，我們知道這是違規(guī)的，但目前沒(méi)有什么兩全其美的解決辦法，只能睜一只眼閉一只眼。”
       業(yè)內(nèi)人士表示，當(dāng)前一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)單一，病床使用率逐年下降，患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平不信任，加速向縣級(jí)以上醫(yī)院流動(dòng)。尤其取消藥品加成后，相關(guān)配套政策不到位，一些衛(wèi)生院收入銳減，發(fā)展十分困難。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的尷尬處境如不及時(shí)扭轉(zhuǎn)，勢(shì)必加重醫(yī)療資源的錯(cuò)位配置，加劇基層“看病難看病貴”現(xiàn)象。

       現(xiàn)行醫(yī)保支付政策沒(méi)能促進(jìn)患者就醫(yī)流向基層，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍業(yè)務(wù)萎縮，收支不平衡，無(wú)法按時(shí)發(fā)放職工工資，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致衛(wèi)生院發(fā)展面臨較大困難。
       財(cái)政投入嚴(yán)重不足，缺編嚴(yán)重。一位基層衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)介紹，醫(yī)改以來(lái)，衛(wèi)生院人員工資由縣財(cái)政撥款和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自籌解決，但財(cái)政撥款占比較低。以2016年為例，當(dāng)?shù)刎?cái)力不足，財(cái)政撥款僅占比37%左右。同時(shí)，許多醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)項(xiàng)目均要求配套資金，在地方財(cái)力不足的情況下，不少衛(wèi)生院因墊資而負(fù)債累累，造成發(fā)展后勁不足。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍缺編。截至2017年底，當(dāng)?shù)?1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的空編率和臨聘率分別達(dá)到24%和42%。
       基層條件艱苦，人員待遇差距大。基層衛(wèi)生院服務(wù)范圍廣，往往一人身兼多職，付出與收入不成正比，難以吸引和留住人才。縱向?qū)Ρ龋l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員同一崗位相比，平均工資收入要少3000元～5000元，有的甚至少10000元以上，巨大的收入差距極大挫傷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。橫向?qū)Ρ龋瑯釉卩l(xiāng)鎮(zhèn)工作，相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)教師和公務(wù)員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生休息時(shí)間少，收入相差較大，不少人難以安心工作，只有想方設(shè)法調(diào)到縣級(jí)醫(yī)院或辭職。
       因政策調(diào)整導(dǎo)致業(yè)務(wù)量下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)壓力大。一位有16年衛(wèi)生院院長(zhǎng)經(jīng)歷的負(fù)責(zé)人說(shuō)，2017年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，報(bào)銷政策不銜接致鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病報(bào)銷比例下降。“以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)的報(bào)銷比例是90%，但合并后將藥品區(qū)分為甲類、乙類、丙類，其中乙類藥品需要患者自付15%左右，而丙類藥品自付比例更高，扣除那些不能報(bào)銷的部分，最終使基層群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的報(bào)銷比例僅有70%～80%左右。”他表示，國(guó)家鼓勵(lì)中醫(yī)藥發(fā)展，結(jié)果不少中藥不可報(bào)銷……
    “現(xiàn)在生活越來(lái)越好，群眾的健康意識(shí)也跟著提高，在實(shí)際報(bào)銷比例相差不大的情況下，很多病人覺(jué)得來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查不出什么病，還不如直接去縣級(jí)以上醫(yī)院。”一位閉姓衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人表示，現(xiàn)行醫(yī)保支付政策沒(méi)能促進(jìn)患者就醫(yī)流向基層，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍業(yè)務(wù)萎縮，收支不平衡，無(wú)法按時(shí)發(fā)放職工工資，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致衛(wèi)生院發(fā)展面臨較大困難。
       發(fā)展空間和激勵(lì)機(jī)制不健全。因基層衛(wèi)生院的專業(yè)技術(shù)(中高級(jí))崗位設(shè)置比例低，部分醫(yī)務(wù)人員取得中級(jí)技術(shù)資格后一直得不到聘任，造成骨干人才流失，人才梯隊(duì)斷檔，不能滿足基層群眾日益增長(zhǎng)的看病就醫(yī)需求。同時(shí)，激勵(lì)機(jī)制不健全也帶來(lái)不少問(wèn)題。西部一個(gè)國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)工作重點(diǎn)縣的衛(wèi)計(jì)局干部陸路(化名)說(shuō)，從現(xiàn)行實(shí)施的績(jī)效工資來(lái)看，雖然當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員工資待遇實(shí)現(xiàn)了財(cái)政負(fù)擔(dān)60%～70%，但這樣的工資制度造成了“大鍋飯”現(xiàn)象，醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)能力水平與收入脫鉤，業(yè)務(wù)上“干多干少一個(gè)樣”。加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系緊張，診療行為有技術(shù)上的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、壓力，出現(xiàn)了消極看病，有點(diǎn)疑難或把握不準(zhǔn)的就把病人轉(zhuǎn)給上級(jí)醫(yī)院，或以技術(shù)水平不夠推諉病人，也造成了病人往上涌。

       建議將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員納入縣財(cái)政預(yù)算予以保障，縮小縣級(jí)公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員過(guò)大的工資差距，以穩(wěn)定的收入穩(wěn)定人心
       受訪人士表示，長(zhǎng)此以往，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恐怕?lián)尾涣硕嗑茫尰鶎尤罕娋徒床√魬?zhàn)重重，建議強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項(xiàng)投入、服務(wù)與管理，著力提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，從而夯實(shí)根基更好保障基層民生。
       提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定基層衛(wèi)生人員收入水平。廣西一位縣衛(wèi)計(jì)局干部說(shuō)，鑒于目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資發(fā)放壓力大、人員工作積極性不高、人心不穩(wěn)問(wèn)題，建議在人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備上加大經(jīng)費(fèi)投入，從而促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益屬性。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員基礎(chǔ)工資、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資、養(yǎng)老金、住房公積金等更多納入縣財(cái)政預(yù)算予以保障，縮小縣級(jí)公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員過(guò)大的工資差距，以穩(wěn)定的收入穩(wěn)定人心，留住基層醫(yī)務(wù)人才。
       增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力。記者一線采訪發(fā)現(xiàn)，一些邊境衛(wèi)生院點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，涵蓋邊境和少數(shù)民族地區(qū)，距離縣城遙遠(yuǎn)，給邊民看病求醫(yī)帶來(lái)不便。業(yè)內(nèi)人士呼吁進(jìn)一步完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，吸引大學(xué)本科、中級(jí)職稱以上人員到基層衛(wèi)生院工作，扎根基層，充實(shí)基層技術(shù)力量；增加中級(jí)職稱聘任職數(shù)，從而調(diào)動(dòng)人員積極性，努力提升基層醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)與水平。
       加力基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善相關(guān)政策。廣西民族大學(xué)教授張愛(ài)民表示，應(yīng)降低基層的項(xiàng)目資金配套要求，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減輕負(fù)債，實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。同時(shí)，科學(xué)、合理完善醫(yī)保支付政策，發(fā)揮醫(yī)保支付政策的杠桿作用，并補(bǔ)齊基層常用藥不足等短板，使患者就醫(yī)合理流向基層，確保分級(jí)診療制度順利實(shí)施并取得實(shí)效。