陳明紅舉了個(gè)例子：在醫(yī)保支付方式里，有一種叫“單病種付費(fèi)”，即醫(yī)保部門只按照患者該次住院的第一診斷向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。例如，患者因結(jié)腸息肉住院，結(jié)腸息肉就是“單病種”，按規(guī)定，該病種的醫(yī)保額度是4800元。如果超出這個(gè)金額，醫(yī)院就會(huì)被直接扣錢，扣的錢最終會(huì)落實(shí)到醫(yī)生頭上。
有一種治療方法是在結(jié)腸息肉的蒂部“打夾子”，讓其因缺血而自行脫落。如果有位患者患有較多的息肉——例如長了10多個(gè)息肉，一個(gè)夾子的平均費(fèi)用是200元，10個(gè)夾子就是2000元，再加上圈套器，以及后續(xù)的止血費(fèi)用，算下來，他的全部治療費(fèi)用會(huì)超過5000元。
這就給醫(yī)生出了一個(gè)難題：進(jìn)行正常治療，就要被扣錢；不按醫(yī)療方案做，又如何向病人交代呢？為此，醫(yī)生想出一個(gè)“聰明”的對(duì)策：將本來一次就能完成的手術(shù)分成兩次做——這次治療5個(gè)息肉，一個(gè)月之后再治療另外5個(gè)，這樣，每次所花的費(fèi)用就不會(huì)超標(biāo)了。
但是問題又來了：醫(yī)保政策規(guī)定，平均同一個(gè)病人在同一家醫(yī)院每年的住院次數(shù)不能超過1.1次，如果超過了，醫(yī)保管理部門就會(huì)拒絕向醫(yī)院支付醫(yī)保費(fèi)用，被扣了錢的醫(yī)院，還是會(huì)去扣責(zé)任醫(yī)生的錢。這樣一來，醫(yī)生做得越多，自己就虧得越多。
廣東省某市三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師張琳琳（化名）前不久在自己的醫(yī)院住院，做了一個(gè)切除脂肪瘤的小手術(shù)。但手術(shù)稍稍有點(diǎn)麻煩的是，脂肪瘤不巧長在左肩胛骨關(guān)節(jié)囊上方，無法確定是良性還是惡性，以及手術(shù)是否影響關(guān)節(jié)功能，因而需要加做一個(gè)CT檢查。在該市，這樣一個(gè)手術(shù)的醫(yī)保定額是5000元，如果多做一個(gè)CT檢查，就有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保超標(biāo)。
“就算我在住院期間自費(fèi)檢查這一項(xiàng)也不行，因?yàn)閷?duì)于醫(yī)保患者，醫(yī)保中心不光要審核醫(yī)保報(bào)銷部分，還會(huì)考察這一次治療的總費(fèi)用。對(duì)于作為患者的我來說，如果前期花的錢多了，給醫(yī)生后續(xù)治療留的空間就不大。為了省錢，醫(yī)生有可能不敢用好藥，在縫合傷口時(shí)不敢使用無需拆的縫線，而使用便宜的普通縫線，就會(huì)在我肩膀上留下難看的疤痕。萬一再發(fā)生術(shù)后感染，成本就更高了，醫(yī)保肯定會(huì)超標(biāo)。”張琳琳解釋說，為避免同事被扣錢，也為了自己得到最好的治療，她就自費(fèi)在門診做了CT檢查，并在術(shù)后當(dāng)天就出了院。
身為醫(yī)生，張琳琳在成為患者時(shí)，更加能夠理解同行的處境，并能最大程度地保護(hù)自己的利益。但對(duì)于普通人來說，如果不是對(duì)醫(yī)保政策有深入的了解，很難為自己做出一套細(xì)致的考量。
因醫(yī)保扣錢而造成個(gè)人收入減少，成為醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保政策新一輪集體吐槽的焦點(diǎn)。與此同時(shí)，醫(yī)保資金浪費(fèi)和醫(yī)保支付壓力巨大的現(xiàn)實(shí)，也是新成立的國家醫(yī)保局所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
作為本輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中最后一個(gè)亮相的機(jī)構(gòu)，國家醫(yī)療保障局正式掛牌一個(gè)月來，還看不到有什么大動(dòng)作，但業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，盡管仍有不少阻力，但國家醫(yī)保局會(huì)進(jìn)一步在全國范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。
