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      伴隨著“醫(yī)藥分家”而生的藥房托管，在經(jīng)過了16、17年轟轟烈烈的擴張之后，進入18年后，仿佛一夜之間，成了過街老鼠。越來越多的省份出臺政策來禁止藥房托管。

      與此同時，與藥房托管類似的檢驗科托管也同樣被推上風(fēng)口浪尖。行業(yè)質(zhì)疑，檢驗科托管還能堅持多久？

      醫(yī)藥分家是公立醫(yī)院改革的核心部分，目標是切斷藥品銷售和醫(yī)院之間的利益關(guān)系，避免過度醫(yī)療、大處方。

      隨著“藥品零差率”、取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”等醫(yī)改政策的實施，醫(yī)院藥房已逐漸從收入部門變?yōu)槌杀静块T，醫(yī)院希望“甩包袱”。于是，藥房托管來臨。

      所謂藥房托管，是指醫(yī)院藥房在所有權(quán)不發(fā)生變化的前提下，醫(yī)院通過契約的形式，將藥房交給具有較強經(jīng)營管理能力的醫(yī)藥企業(yè)進行有償經(jīng)營和管理，而藥房的所有權(quán)仍舊屬于醫(yī)院。實質(zhì)上是藥房采購權(quán)和藥房產(chǎn)權(quán)的分家。

      從大的醫(yī)改方向來看，在推出兩票制的同時引入醫(yī)院藥房托管，既能降低藥品價格，又能維持醫(yī)院的良性運轉(zhuǎn)，可謂是一舉多得。

      于是，自2013年起，藥房托管持續(xù)升溫，遍地開花。目前全國范圍內(nèi)，約有半數(shù)以上的二級及以下醫(yī)院已實施或計劃實施藥房托管。國藥、上藥、康美等企業(yè)都在藥房托管領(lǐng)域進行布局：

      國藥控股：在2017年通過非公開發(fā)行籌集約人民幣10.3億，主要用于醫(yī)院供應(yīng)鏈延伸項目、社區(qū)醫(yī)院藥房托管等方面；

      上海醫(yī)藥：在2017年共托管醫(yī)院藥房226家，新增97家；

      康美藥業(yè)：早在2014年就一口氣拿下81家醫(yī)院藥房托管權(quán)，到2017年已簽約的醫(yī)院托管藥房已超越100家。

      但藥房托管在操作過程中存在一系列的漏洞。

      ① 難以真正起到醫(yī)藥分家的作用。

      表面上看，醫(yī)院不再銷售藥品；但不管雙方采用哪種模式合作，都是有償托管，藥房托管的利益鏈仍然沒有徹底切斷。藥房托管的核心在于它必須同時滿足醫(yī)療機構(gòu)和藥房托管者的利益訴求，因此它難免是利益協(xié)作的產(chǎn)物，無論用哪種模式，都難以真正起到醫(yī)藥分家的作用。

      衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜摇⒃瓘V東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波曾指出，藥房托管運行之初，不少醫(yī)藥公司要給醫(yī)院高達40%的返點。除此以外，托管企業(yè)還要支付醫(yī)院藥房員工的工資。

      這種情況下，患者從醫(yī)院藥房買的藥，價格不降反漲。藥房托管是變相的“二次議價”，實質(zhì)上將暗扣變明扣的不合法行為合法化了。

      ② 有償托管滋生腐敗。

      醫(yī)院藥房托管模式滋生了新的賄賂空間：有些院長利用手中職權(quán)，大肆收受醫(yī)藥經(jīng)銷商的好處費。2016年11月，武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)院院長張友軍利用職務(wù)之便在“藥房托管”等項目中受賄高達131.29萬元。

      ③ 企業(yè)追求利潤，藥品質(zhì)量難以保證。

      藥房托管一定程度上不利于保障藥品供應(yīng)。藥房托管似乎是提高了效率，但是企業(yè)運作以后，難免追求利潤最大化，當藥品更便宜、成本更低、留給企業(yè)更多利潤空間的時候，藥品的質(zhì)量就很難保證了。

      于是，因為符合“醫(yī)藥分家”而生的藥房托管，因與“醫(yī)藥分家”相抵觸而趨于死亡。各省紛紛發(fā)文“禁止藥房托管”。

      在政策風(fēng)向下，6月初，曾多方布局藥房托管的國藥控股的相關(guān)負責(zé)人在接受媒體采訪時表示，公司以前開展過藥房托管業(yè)務(wù)，但現(xiàn)在已經(jīng)不做這一塊的業(yè)務(wù)了，“不賺錢，而且還存在政策風(fēng)險”。

   “眼看他起朱樓，眼看他宴賓客，眼看他樓塌了。”這段話用來形容近幾年來藥房托管的發(fā)展，再合適不過了。

      目前來看，醫(yī)院藥房托管是醫(yī)藥分家過渡期的產(chǎn)物，不可能從根本上解決目前國內(nèi)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。

      那么，為了“醫(yī)藥分家”目的的實現(xiàn)，醫(yī)院藥房究竟要怎么辦？

   “處方外流”將成為實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”的重要解決方式之一。

      所謂“處方外流”，就是醫(yī)生負責(zé)開處方，患者憑處方到醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥房自主購藥的新模式。在這樣的環(huán)境下，DTP藥房或在線藥店將會成為“醫(yī)藥分家”背景下的新出路。

      DTP藥房，是指制藥企業(yè)將產(chǎn)品授權(quán)藥店代理銷售。與醫(yī)院藥房的“醫(yī)院主導(dǎo)”不同，DTP藥房為藥企主導(dǎo)。

      在線藥店則通過藥店/流通企業(yè)配送，讓患者更便捷拿到藥品。

      藥房托管被禁之下，與藥房托管類似的檢驗科托管政策，究竟能走多遠？

      所謂檢驗科托管就是醫(yī)院將檢驗科的經(jīng)營管理權(quán)交給有較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營風(fēng)險的第三方機構(gòu)進行有償經(jīng)營。第三方機構(gòu)全面接管醫(yī)院的檢驗科，利用醫(yī)院檢驗科的場地、機器、人員和病員，為醫(yī)院提供相應(yīng)的檢驗服務(wù)，并向醫(yī)院繳納一定的費用。

      看起來與藥房托管差不多，只是被托管的主體不同。也就是說，相應(yīng)的，藥房托管背后所存在的弊端，檢驗科托管也同樣存在。

      這也是為什么在近日發(fā)布的《北京市衛(wèi)生計生委 北京市中醫(yī)管理局關(guān)于推進和規(guī)范衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)管理的通知》中政策強調(diào)：公立醫(yī)療機構(gòu)對除政府牽頭的醫(yī)院托管外的其他合作、托管、支援關(guān)系應(yīng)予取消。

      行業(yè)人士認為，這意味著——堅決清理各類托管。這也意味著，檢驗科托管極有可能跟上藥房托管的步伐，行將就木。

      實際上，相較于藥房托管的水深火熱、檢驗科托管的陰晴未定，為醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗的第三方企業(yè)，目前可以說是如沐春風(fēng)。

      2018年6月19日，國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站公布了《關(guān)于進一步改革完善醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》，通知第二條中尤為強調(diào)：

      在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，醫(yī)療機構(gòu)可以委托獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)療消毒供應(yīng)中心或者有條件的其他醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療消毒供應(yīng)等服務(wù)。

      本通知賦予了醫(yī)院委托醫(yī)學(xué)檢驗實驗室提供服務(wù)的合法地位！！！

      注意通知中所用的措辭，“委托提供服務(wù)”和“托管”不同。“托管”賦予了托管企業(yè)對于檢驗科的經(jīng)營管理權(quán)。

      目前“委托提供的服務(wù)”主要分為兩種，

      一種是提供試劑服務(wù)，就是醫(yī)院檢驗科所用試劑均由第三方公司提供，包括采購供應(yīng)、倉儲配送。

      這方面比較出色的就是華潤醫(yī)療和塞力斯醫(yī)療強強聯(lián)合所打造的檢驗集約化服務(wù)項目，兩家公司通力合作，已與多家醫(yī)院達成合作：

      華潤醫(yī)療器械及華潤醫(yī)藥商業(yè)集團有限公司下屬企業(yè)負責(zé)醫(yī)院客戶資源和體外診斷試劑等耗材的倉儲配送。

      塞力斯負責(zé)診斷試劑的采購供應(yīng)，及提供設(shè)備的售后服務(wù)、日常運營管理等。

      另外一種是檢驗科項目外送，就是將檢驗標本送至檢驗中心進行統(tǒng)一檢測。現(xiàn)在很多醫(yī)院都有檢驗項目外檢的情況，送檢量僅占醫(yī)院檢驗科份額很小的一部分。主要是將一些檢測量少、成本高的項目外送到第三方檢驗中心、獨立醫(yī)學(xué)實驗室等，比如基因和遺傳代謝病等等。

      國內(nèi)第三方檢驗龍頭企業(yè)——金域檢驗明確宣布已建立37家醫(yī)學(xué)實驗室，覆蓋中國90%人口區(qū)域、服務(wù)20000多家醫(yī)療機構(gòu)、提供約2500個檢測項目。去年與四川資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合共建的雁江區(qū)區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心更是幾乎是包攬整個區(qū)域的醫(yī)學(xué)檢驗服務(wù)。

      除金域檢驗外，目前國內(nèi)經(jīng)營比較好的檢驗中心還有迪安診斷、達安基因等。

      第三方公司能夠通過提升樣本量來降低成本。

      在被賦予“合法”地位之后，第三方檢驗服務(wù)提供商（包括華潤醫(yī)療、金域檢驗等）將迎來爆發(fā)期！

      衛(wèi)健委于6月19日發(fā)布的通知中，還承認相關(guān)服務(wù)委托協(xié)議。意味著很多新開張的小型醫(yī)院、診所等不用再設(shè)置檢驗、病理、影像和消毒中心，開設(shè)醫(yī)院診所的成本大大降低，檢驗科不再是醫(yī)院必須有的科室。基層醫(yī)療利好。

      這些第三方檢驗服務(wù)公司的出現(xiàn)不僅解決了小型醫(yī)療機構(gòu)檢驗的問題，同時也為大醫(yī)院解決因社會需要而不得不開展虧損檢驗項目的難題，還能夠有效降低醫(yī)院采購成本，現(xiàn)已成為醫(yī)療服務(wù)體系中不可缺少的一部分。

      當然，并不是所有醫(yī)院都可以把檢驗委托出去。衛(wèi)健委在委托提供檢驗服務(wù)合法地位的同時，也設(shè)置了一些防護措施，規(guī)定城市的醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體的牽頭單位必須提供檢驗服務(wù)，也就是說必須要有檢驗科。