如果本次國家機構(gòu)改革還不能改變我國現(xiàn)行基本藥物制度，那么災(zāi)難不但不會停止，而且會更大、更深！
一、我國現(xiàn)行的基本藥物制度導(dǎo)致了一場罕見災(zāi)難
所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織（WHO）于1977年提出的概念，主要目的在于解決欠發(fā)達國家和地區(qū)的藥物短缺問題，而中國的實際情況卻是藥品產(chǎn)能嚴重過剩,并不適合基本藥物制度。有關(guān)部門為何要在我國推行基本藥物制度呢？因為有關(guān)部門想利用基本藥物制度來獲取定目錄、定價格、管采購的權(quán)力，這也是2008年爭論基本藥物制度時有關(guān)資深學(xué)者早就預(yù)料到的事情！
轉(zhuǎn)眼10年過去了，學(xué)者的預(yù)測不幸一語成讖！基本藥物制度的實施導(dǎo)致了藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用、醫(yī)患沖突等一系列問題，到今天這些問題愈演愈烈；不但讓海量投入大打水漂，加重了患者經(jīng)濟負擔(dān)，而且制造了不計其數(shù)因過度用藥而無辜死去的冤魂；不但沒有實現(xiàn)“保基本、強基層”的目標(biāo)，反而使得基層醫(yī)療服務(wù)體系徹底崩潰！請看事實：
1、基本藥物制度的實施讓大量“中國神藥”（特指吃不死人、也治不了病，但價格奇高、回扣極大的藥品）堂而皇之的進入國家或地方的基本藥物目錄,違背最基本的遴選原則，讓基本藥物目錄的遴選成為權(quán)力尋租的溫床。
顧名思義，基本藥物就是保基本的，WHO是通過循證方法來確定進入目錄的藥品，質(zhì)量、安全、療效和價廉是關(guān)鍵性選擇標(biāo)準(zhǔn)。但是我國基本藥物目錄的遴選完全無視最基本的遴選規(guī)則，充斥著大量的權(quán)錢交易，鬧了一個天大的國際大笑話——大量“中國神藥”竟然被塞進基本藥物目錄。
據(jù)媒體報道，大量藥企都設(shè)立了“基本藥物目錄公關(guān)辦”，重金公關(guān)相關(guān)部門。國家基藥目錄每新增一個獨家品種的公關(guān)費高達600萬元，省增補一個獨家品種公關(guān)費高達300萬元，而這些費用毫無疑問都計入基本藥物的成本，由醫(yī)保和患者買單。我國2012版基本藥物目錄520種，涉及劑型850余個、規(guī)格1400余個，其中有62個獨家中成藥品種。不但遠超世界各國的基本藥物品種數(shù)，更有世界罕見的獨家品種，連被國家藥監(jiān)局多次警示存在明顯安全隱患的喜炎平注射液、脈絡(luò)寧注射液等中藥獨家品種均赫然在列！上梁不正下梁歪，地方衛(wèi)生行政部門增補獨家品種的行為更加瘋狂。如廣東增補278種，其中獨家品種過100個，湖北新增153種、其中獨家品種62個，重慶205種、其中獨家品種80個……。2015年，廣東省有關(guān)部門原藥政處處長伍新民因在基藥增補中收受賄賂，獲刑5年8個月。
2、基本藥物制度的實施讓在大醫(yī)院盛行的“高定價、大回扣”營銷模式迅速蔓延到基層醫(yī)療機構(gòu)。
《財新》記者在安徽調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“在這個混合了基本藥物制度、零差價、招標(biāo)等種種管制手段的新體制下，那些原來主要存在于縣級以上醫(yī)院的藥品回扣、‘買高不買低’現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。”另據(jù)人民網(wǎng)報道，基本藥物制度實施后，安徽6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收受藥品回扣39.25萬元。
為何基層醫(yī)生原來很少能夠拿到藥品回扣，實施基本藥物制度后就會拿藥品回扣呢？
在實施基本藥物制度之前，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品購銷和零售藥店一樣，政府只管藥品的最高零售價，不管醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價和購銷差價率，“藥品的采購價越低，基層醫(yī)療機構(gòu)獲利越多”，基層醫(yī)療機構(gòu)降低藥品采購價的動力十足，這使得藥品供應(yīng)商之間的競爭是 “誰的藥品供貨價格低，誰的藥就賣的好”。在醫(yī)院采購價越低，獲利越多的正常情況下，藥品供應(yīng)商就必須開展公開的價格競爭，底價供貨最有競爭力；底價供貨，自然沒有回扣的空間。當(dāng)時的基藥總體平均價格只有現(xiàn)在實際有銷售的十分之一。
但是，基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)實施的“政府招標(biāo)+零差率”的政策倒逼藥企不得不開展“高定價、大回扣”的隱性交易競爭。這是因為，在醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價由政府事先確定的政策下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在向醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品時，就無法開展公開的價格競爭，只能開展隱性交易（回扣）的競爭。為了提高自己藥品的回扣競爭力，就必須公關(guān)招標(biāo)部門謀求高價中標(biāo)。盡管主導(dǎo)招標(biāo)的部門每一次都在媒體上公開宣稱藥價有顯著的降低，但老百姓和醫(yī)療機構(gòu)的實際感受卻恰好相反。安徽省宣稱基本藥物招標(biāo)后的價格下降了52.8%，但是《財新》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實際上有銷售的藥品價格不降反升。例如，安徽某市采購金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的政府招標(biāo)價為9.18元，但招標(biāo)前醫(yī)療機構(gòu)自行采購的市場價僅為3元左右，中標(biāo)價虛高300%以上。河南省宣稱基本藥物招標(biāo)后價格下降了48%，但河南省某衛(wèi)生院工作藥房主任告知《每日財經(jīng)》記者：“執(zhí)行基本藥物制度之后，我們衛(wèi)生院只有個別藥品的價格低于以前藥品的進價，大多數(shù)都高了”，“悅康藥業(yè)有限公司的奧美拉唑膠囊，規(guī)格為每片20毫克，一盒14粒，以前衛(wèi)生院的采購價只有1.7元，但現(xiàn)在的價格是5.9元，貴了3倍多；遼寧好護士的乳癖消，以前一瓶100片的采購價為9塊多，現(xiàn)在60片的價格漲到了15元以上；以嶺藥業(yè)的通心絡(luò)膠囊的價格由19元多漲到了27元多；哈爾濱圣泰制藥股份有限公司的血栓通，以前的進價只有1元，現(xiàn)在是4.79元；上海新亞的頭孢噻肟一克一支的采購價格以前只有2.6元，現(xiàn)在卻成了10.49元。”諸如此類，不勝枚舉。（價格低的基藥，根本就沒有銷量，只是拉低了宣傳所需的價格降幅。）
另外，基層醫(yī)療機構(gòu)實施的零差率政策和等級醫(yī)院原來實行的順價加價15%政策在本質(zhì)上都是藥品差價率管制政策，只不過一個是15%，一個是0，違背了“采購價格越低、買方獲利越多”這一正常的客觀規(guī)律，讓正常的市場競爭機制失靈，倒逼藥企不得不開展“高定價、大回扣”的非法競爭。
總之，在政府招標(biāo)定價和差價率管制的疊加作用下，藥企在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品市場競爭就只有“高定價、大回扣”這一條路可走。這就是基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生原來基本收不到回扣，但是在基本藥物制度實施后就開始收受藥品回扣的原因。
3、基本藥物制度的實施讓基層醫(yī)療機構(gòu)成為藥物濫用的重災(zāi)區(qū)。
在政府招標(biāo)、零差率等政策的倒逼下，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)只有“高定價、大回扣”一條路可走。在基本藥物招標(biāo)中，藥品生產(chǎn)企業(yè)動用一切資源，想盡一切辦法，謀求高價中標(biāo)。獨家、易于圍標(biāo)的藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)雖然占比不到20%，但銷售金額占比卻高達80%以上，而多家生產(chǎn)的常用藥品（真正能治病的藥品）中標(biāo)品規(guī)數(shù)雖然占到80%以上，但中標(biāo)價低廉，沒有回扣空間，銷售金額的占比不到20%。其結(jié)果是讓基層醫(yī)療機構(gòu)成為藥物濫用的重災(zāi)區(qū)。
浙江省醫(yī)藥學(xué)會原會長趙博文在調(diào)查安徽基本藥物制度實施情況后指出“買高不買低”現(xiàn)象在安徽十分普遍——元胡止痛片中標(biāo)價低至5.78元，采購額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬元，僅占參考采購量的25%；元胡止痛滴丸中標(biāo)價為15元，采購額便高達143萬元，完成參考采購量的17.15倍。
再如，根據(jù)河北省醫(yī)用藥品器械集中采購中心公布的2013年上半年基本藥物采購數(shù)據(jù)，獨家品種、易于圍標(biāo)的高價品種銷量與濫用舉世罕見、觸目驚心。
河北省基藥銷售額前十大品種采購額達3.43億元，占比34.04%，有九個是注射液（2個大輸液，1個西藥注射液，6個中藥注射液），這與 “能口服不注射，能肌注不靜注”的給藥原則是相違背的。
近些年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到的嚴重報告中，例次數(shù)排名前20位的均為中藥注射液。存在嚴重安全隱患的中藥注射液之所以暢銷，完全是因為中藥注射液大多為獨家品規(guī)，易于高價中標(biāo)，回扣空間極大，導(dǎo)致醫(yī)生的處方行為嚴重扭曲。
4、基本藥物制度的實施讓基層醫(yī)療機構(gòu)成為庸醫(yī)懶人的溫床，逼迫患者涌向大醫(yī)院，讓患者看病更難更貴。
在基本藥物制度下，實行財政養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生的待遇參照公務(wù)員的工資，干多干少一個樣，這對懶人和庸醫(yī)而言是占大便宜，而對優(yōu)秀的醫(yī)生而言則是吃大虧，大量優(yōu)秀的醫(yī)生要么離開基層醫(yī)療機構(gòu)，要么消極怠工，基層醫(yī)療機構(gòu)不是以病人為中心，而是以主管部門和領(lǐng)導(dǎo)為中心，大量的基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，再加上優(yōu)秀醫(yī)生的流失讓患者不敢到基層醫(yī)療機構(gòu)看病，不得不舍近求遠，涌向大醫(yī)院，讓看病更難更貴。《財新》記者在安徽的調(diào)研結(jié)果顯示肥西縣基層醫(yī)療機構(gòu)2010年住院人次下降57.4％，而流向合肥大醫(yī)院的病人增加了22.2％。
實際上，這種情況不僅在安徽出現(xiàn)，在全國其他地方也是一樣。各地縣級人民醫(yī)院、大型三甲醫(yī)院新建的大樓剛投入使用就人滿為患，供不應(yīng)求。
二、基本藥物“五統(tǒng)一”與現(xiàn)行基本藥物制度在性質(zhì)上完全一樣，其危害有過之而無不及
我國現(xiàn)行基本藥物制度之所以制造如此巨大的災(zāi)難，從根本上講，就是相關(guān)政府部門伸手過長、管了不該管的事情。基本藥物“五統(tǒng)一”相對于我國現(xiàn)行基本藥物制度而言，性質(zhì)完全一樣，還是要搞招標(biāo)定價，還是要推行違背客觀規(guī)律的零差率政策，還是要倒逼藥企開展“高定價、大回扣”的隱性競爭，唯一的區(qū)別就是政府的手伸的更長了，管的更多、更寬了，權(quán)力尋租的機會更多、空間更大了。因為，
第一，從目錄來看，基本藥物的目錄竟然要涵蓋“重大疾病”、“罕見病”，按照這個標(biāo)準(zhǔn)來看，目前市面上的所有藥品都有理由進入基本藥物目錄，能不能進入目錄就看藥廠是否“懂事”了。
第二，這次不但要確定藥品的中標(biāo)價格，還要直接確定生產(chǎn)企業(yè)，搞定點生產(chǎn)。一旦獲得了“國家定點生產(chǎn)”的資格少則可以壟斷幾個省的市場份額，多則壟斷全國的市場份額，反之則要關(guān)門倒閉。如此生死攸關(guān)的大事，哪個藥廠敢不想盡一切辦法、動用一切資源去公關(guān)相關(guān)部門？
第三，政府不但要確定生產(chǎn)企業(yè)的資格，還要確定配送企業(yè)的資格。能否獲得配送資格直接決定著藥品流通企業(yè)的生死存亡，藥品流通企業(yè)敢不重金公關(guān)嗎？
毫無疑問，基本藥物“五統(tǒng)一”危害相對于現(xiàn)行基本藥物制度的危害而言只會有過之而無不及！不但會繼續(xù)倒逼藥企開展“高定價、大回扣”的隱性競爭，讓藥價虛高、回扣泛濫、醫(yī)患沖突等問題愈演愈烈，讓權(quán)力尋租的范圍更廣、程度更深！不僅如此，基本藥物“五統(tǒng)一”還必然會導(dǎo)致大量的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品流通企業(yè)非正常關(guān)門倒閉，數(shù)以萬計的職工非正常下崗失業(yè)！
三、基本藥物“五統(tǒng)一”是與國家機構(gòu)改革唱對臺戲，試圖架空國家醫(yī)保局
黨的十九屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于深化黨和國家機構(gòu)改革的決定》要求深入推進簡政放權(quán)，提高資源配置效率和公平性，大幅降低制度性交易成本，營造良好營商環(huán)境，這是以習(xí)近平同志為核心的黨中央對簡政放權(quán)改革作出的重大部署。《決定》中的很多話，非常巧合，好像就是直接針對藥品集中招標(biāo)采購、零差率、基本藥物“五統(tǒng)一”等搶權(quán)、攬權(quán)行為而說的。
“加強和優(yōu)化政府反壟斷、反不正當(dāng)競爭職能，打破行政性壟斷，防止市場壟斷，清理廢除妨礙統(tǒng)一市場和公平競爭的各種規(guī)定和做法。”
“減少微觀管理事務(wù)和具體審批事項，最大限度減少政府對市場資源的直接配置，最大限度減少政府對市場活動的直接干預(yù)，提高資源配置效率和公平性，激發(fā)各類市場主體活力。”
“完善公共服務(wù)管理體制。政府職能部門要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統(tǒng)公共事業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)向更多創(chuàng)造公平機會和公正環(huán)境”。
“強化事中事后監(jiān)管。改變重審批輕監(jiān)管的行政管理方式，把更多行政資源從事前審批轉(zhuǎn)到加強事中事后監(jiān)管上來。”
價格是市場運行的指針，由市場決定價格是市場經(jīng)濟的基本要求和市場配置資源的基本途徑。有關(guān)部門卻以“集中招標(biāo)”、“集中采購”、“帶量采購”、“GPO”、“采購準(zhǔn)入”、“交易所”等五花八門的名義借口確定醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價格并且禁止“二次議價”，這不就是對市場活動的直接干預(yù)嗎？這不就是事前審批嗎？這不就是制造行政壟斷、禁止市場競爭嗎？基本藥物制度十年來所導(dǎo)致的藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用、醫(yī)患沖突、一年無辜死百萬人等災(zāi)難，難道你們都沒有看到嗎？
至于“定點生產(chǎn)”、“統(tǒng)一配送”就連借口都不找了，直接取消市場，不是“最大限度的減少政府對市場資源的配置”，而是“最大限度的加強政府對市場資源的配置”！
根據(jù)《深化黨和國家機構(gòu)改革方案》，有關(guān)部門的職責(zé)是“組織制定國家基本藥物制度”國家醫(yī)保局的職責(zé)是“組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施。”本次國家機構(gòu)改革之所以不再讓有關(guān)部門承擔(dān)確定藥品價格、制定藥品集中招標(biāo)采購政策等職能，而把這些職能劃給新組建的國家醫(yī)保局，其旨意就是要推動“管辦分開”，以解決目前有關(guān)部門既當(dāng)裁判員、又當(dāng)運動員所導(dǎo)致的災(zāi)難性問題。因此，根據(jù)國家機構(gòu)改革的精神，基本藥物的醫(yī)保支付價格的確定和調(diào)整、基本藥物的招標(biāo)采購都是國家醫(yī)保局的職責(zé)，由買單者定價格、管采購，天經(jīng)地義，合情合理。有關(guān)部門除了有權(quán)統(tǒng)一目錄外，其他都不該管。如果有關(guān)部門推行基本藥物“五統(tǒng)一”，勢必架空國家醫(yī)保局。
四、巨額誘惑讓某些人失去了最基本的良知和理性
現(xiàn)行的基本藥物制度已經(jīng)制造了一場罕見的大災(zāi)難，基本藥物“五統(tǒng)一”必將讓災(zāi)難更大、更深，面對每年數(shù)以百萬計因過度用藥而死的冤魂，某些人的良知哪里去了？
黨中央、國務(wù)院一再強調(diào)要簡政放權(quán)、最大限度減少政府對市場資源的直接配置，最大限度減少政府對市場活動的直接干預(yù)，某些人就是置若罔聞，理性哪里去了？
答案很簡單：利令智昏！
究竟有多大的利益能夠讓某些人徹底喪失良知和理性呢？我們不妨來算一算！
前文已述，在“藥品集中招標(biāo)采購”與“差價率管制”這兩項政策疊加作用下，正常的市場競爭機制失靈，藥企無法通過提升效率、降低價格、完善服務(wù)等正常方式獲得競爭優(yōu)勢，不得不開展“高定價、大回扣”的地下市場化競爭。于是，我國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品購銷從出廠到入院直至銷售給患者形成了一個完整的地下市場化體系，其中的隱性利益鏈不但包括醫(yī)生、醫(yī)院院長、科室主任、醫(yī)藥代表等等，還包括有關(guān)部門官員。
這種地下利益分配體系并非人為設(shè)計的結(jié)果，而是地下市場競爭的結(jié)果，從根本上講是相關(guān)部門直接干預(yù)市場活動、禁止醫(yī)藥市場化政策倒逼的結(jié)果。
為什么要公關(guān)招標(biāo)機構(gòu)呢？因為在政府招標(biāo)+差價率管制這兩項政策的疊加作用下，“高定價、大回扣”是藥企提高自身競爭力的唯一有效辦法。對于投標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，低價中標(biāo)的藥品，由于沒有給醫(yī)生回扣的空間，藥品就不可能有銷量，此謂“低價中標(biāo)死翹翹”；如果高價中標(biāo)，給醫(yī)生的回扣空間大，藥品銷量就會暴漲，藥企就會賺的盆滿缽滿。因此，藥品集中招標(biāo)采購決定了企業(yè)的命運，每一次招標(biāo)對于藥廠而言都是生死大戰(zhàn)，為謀求高價中標(biāo)，為后續(xù)回扣預(yù)留足夠的空間，藥廠必須想盡辦法、動用一切資源進行攻關(guān)，這就讓主導(dǎo)藥品招標(biāo)的有關(guān)部門成為權(quán)力極大的肥缺！目前，我國公立醫(yī)療機構(gòu)藥品年采購額約1萬億，攻關(guān)招標(biāo)機構(gòu)的費用占3%，約300億，平攤每省約10億。對此，中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬教授一針見血的指出，“政府集中招標(biāo)的過程不是降低藥品費用的過程，不是減少返利回扣等不正之風(fēng)的過程，而是相關(guān)政府部門參與藥品利益分配的過程。”
倘若取消藥品集中招標(biāo)采購和差價率管制，公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購就和零售藥店一樣可以通過降低藥品采購成本而獲利，就會底價采購，藥企就沒有必要也不可能采用“高定價、大回扣”的競爭策略，質(zhì)量、服務(wù)、價格的公開競爭將代替攻關(guān)權(quán)力部門的競爭，有關(guān)部門將失去權(quán)力尋租的“大肥肉”，變成一個清水衙門。反之，如果搞基本藥物“五統(tǒng)一”，有關(guān)部門的權(quán)力將更大、更集中，公關(guān)有關(guān)部門的企業(yè)將不但包括國內(nèi)外四五千家藥品生產(chǎn)企業(yè)，還包括全國上萬家藥品流通企業(yè)，權(quán)錢交易的空間將遠超300億元！
“如果有50%的利潤，它就會鋌而走險，如果有100%的利潤，它就敢踐踏人間一切法律，如果有300%的利潤，它就敢犯下任何罪行，甚至冒著被絞死的危險。”在筆者看來，把馬克思的這一經(jīng)典名言對有關(guān)部門來說更加合適、更加貼切！因為，阿克頓勛爵早就告訴世人：“權(quán)力導(dǎo)致腐敗，絕對的權(quán)力導(dǎo)致絕對的腐敗！”
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